信 用 卡 扣 款 授 權 書

單 次 付 款

消費金額：新台幣 中信30000、玉山22000 富邦15900元整

持 卡 人 信 用 卡 資 料

• 姓　　名： 李宥蓁
• 行動電話： 0981064483
• 身分證字號： A225678632
• 發卡銀行： 中信、玉山、ㄈㄨㄅ
• 信用卡卡號：
• 有效期限： 月 年　末三碼：

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