信 用 卡 扣 款 授 權 書

單 次 付 款

消費金額：新台幣 38000元整

持 卡 人 信 用 卡 資 料

• 姓　　名： 邱俐馨
• 行動電話： 0981412549
• 身分證字號： F228844062
• 發卡銀行： 富邦，聯邦
• 信用卡卡號： OOO
• 有效期限： OO 月 OOOO 年　末三碼：OOO

簽　名

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