信 用 卡 扣 款 授 權 書

單 次 付 款

消費金額：新台幣 3000 元整

持 卡 人 信 用 卡 資 料

• 姓　　名： 連沁愉
• 行動電話： 0968065062
• 身分證字號： F225249510
• 發卡銀行： 陽信
• 信用卡卡號： 5242171908156207
• 有效期限： 5 月 30 年　末三碼：041

簽　名

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