信 用 卡 扣 款 授 權 書

單 次 付 款

消費金額：新台幣 18000 元整

持 卡 人 信 用 卡 資 料

• 姓　　名： 許筱柔
• 行動電話： 0975973307
• 身分證字號： S224202797
• 發卡銀行： 玉山銀行
• 信用卡卡號： 5242-5561-6501-7730
• 有效期限： 10 月 29 年　末三碼：011

簽　名

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