信 用 卡 扣 款 授 權 書

單 次 付 款

消費金額：新台幣 18000元整

持 卡 人 信 用 卡 資 料

• 姓　　名： 劉鎌菘
• 行動電話： 0958824038
• 身分證字號： V121247511
• 發卡銀行： 國泰
• 信用卡卡號： 5521973180566074
• 有效期限： 05 月 28年　末三碼：471

簽　名

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